各业务科室、区合管办、相关定点医疗机构:

为加强定点医疗机构的医疗服务管理,规范医疗服务行为,提高医疗服务质量,确保医保基金安全平稳运行。根据《海南省社会保险服务中心关于开展 2021年度定点医疗机构医疗服务质量考核的通知》及《海口市社会保险事业局2021年度定点医疗机构基本医疗保险、工伤保险医疗服务质量年度考核方案》的要求,对我市定点医疗机构进行了2021年度医疗服务质量考核。现将考核情况及结果通报如下:

一、考核结果依据

年终考核分两个阶段进行,第一阶段由省社保服务中心与海口市社保局组成联合考核组,对海南省人民医院等40家定点医疗机构进行考核,联合考核结果以海南省社会保险服务中心的通报结果为准,海口市对结果进行互认;第二阶段由海口市社保局及各区合管办对海口市琼山区妇幼保健院等68家定点医疗机构组织现场考核,考核结果已本通报为准。

二、考核情况

(一)好的方面

一年来,各定点医疗机构从服务参保人的需求出发,克服新冠肺炎疫情等不利因素的影响,改进工作,保障了参保人的基本医疗需求。一是领导重视程度明显提高。随着各项医保政策制度的不断完善,各级医疗机构对医保的认识进一步增强,领导重视程度明显提高。一些医院及时调整和充实了医保管理组织,配备了专门的管理人员,建立了相应的管理制度和处罚办法。二是住院管理进一步规范。大多数医疗机构能严把入院关,能够做到合理用药,因病施治,建立了医保查房制度,药品管理制度等。三是能围绕“以病人为中心”这个主题,为病人提供全方位优质的服务,公开药品销售价格及各项检查收费标准,实行病人住院费用清单制。利用电子屏、宣传栏等形式宣传医保政策,让参保人更广泛的知晓医保惠民政策。

(二)存在问题

1.内部管理方面:(1)医保管理组织建设,内部管理制度措施不健全;(2)医保政策宣传培训未定期组织开展,医保培训计划无台账,部分医护人员对医保政策不熟悉;(3)未签订医保医师管理协议;(4)医保政策宣传资料更新不及时;(5)个别定点医疗机构停业后未及时向社保经办部门报备停业情况。

2.病历质量方面:(1)未建立病历自评自审制度,部分查房记录、检查单报告、门诊处方无签名;(2)病案首页填写不完整:如疾病诊断编码未填写;(3)缺自费告知书,或自费告知书填写不规范:如自费告知书中日期、名称、单位、单价、数量、医务人员签名处等空白,病人家属签名一栏却已签名。

3.不合理检查、收费:(1)患者没有糖尿病史的情况下,查心肌酶谱三项、糖化蛋白等,检查结果均为正常;(2)将彩超多普勒超声常规检查(泌尿系)作为入院常规检查项目;(3)腰硬联合麻醉患者,收取麻醉中监测的:潮气量、呼吸频率、氧浓度、呼气末麻醉药浓度、肺顺应性、呼气末二氧化碳等项目;(4)捆绑收费:“粪便常规”捆绑“粪便隐血试验”,“C-反应蛋白”捆绑“超敏C-反应蛋白”,“血常规”捆绑“ABO血型测定”。

4.自立收费项目:(1)海南仁爱康安医院全自动主化分析仪为迪瑞医疗科技股份有限公司生产的CS-T300型,不具备干化学法检测能力,收取钙测定(干化学法加收)、钠测定(干化学法加收)、钾测定(干化学法加收)等项目;(2)桂林洋经济开发区社区卫生服务中心理疗项目收取“头皮针”,实际为“针灸针”,针灸针为普通针剂包含项目,不可另收费。

5.理疗开展不规范:理疗记录不完整或未记录,理疗台账不详细,无治疗部位、数量、频次、时间及患者签名,治疗种类名称不统一,记录时间与医嘱时间不一致。

针对以上存在的问题,各考核小组已现场指出并要求整改。

三、考核结果应用

根据现场考核情况,结合专项检查、审计整改和智能审核等方面全面衡量,经海口市医疗保障局对考核结果进行监督审议,确定68家医疗机构的 2021年度医疗服务质量考核结果。评定海口市琼山区妇幼保健院等41家为“良好”等次;海口市人民医院海港社区卫生服务中心等19家为“合格”等次;海口广济元医院等8家为“不合格”等次。

考核结果作为2021年度年终清算的依据。

四、下一步工作要求

(一)严格履行医保服务协议内容,加强医疗保险相关政策学习。各定点医疗机构要认真贯彻执行各项基本医疗保险政策法规,要加强对医保政策的宣传和医务人员的培训力度;建立健全内部管理制度,不断完善参保病人住院登记制度;加强病程记录管理,提高病历质量,严禁出具假证明、假病历、假处方、假清单;严格实施住院病人外出请销假制度,并控制请假外出比例。

(二)进一步规范医疗服务行为。各定点医疗机构通过各种措施规范医疗服务行为,做到合理诊疗、合理检查、合理收费、合理用药,杜绝开大处方、滥检查等违规情形。要严格控制治疗费用,在确保参保患者治疗效果的前提下,尽可能采用质优价廉的合理检查和治疗手段。严禁以任何理由或借口推诿拒收病人,不得降低服务标准、减少服务内容、增加个人负担、虚报服务量,严禁采取挂床住院、伪造病历等手段套取医保基金。

(三)强化基础管理,进一步完善医保管理工作。各定点医疗机构要按照公开、透明原则,不断完善医疗服务收费项目和药品价格公示制度。加强医保信息系统安全管理,确保医疗保险应用系统安全、稳定运行。各定点医疗机构要以此次年度考核为契机,组织相关科室对照本次年度考核现场反馈情况和通报内容,集中分析研究,认真开展自查自纠、严格整改落实,不断规范医疗服务行为。



海口市社会保险事业局

2022年9月5日